台灣《按病种付费DRG原理》读後感

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在我编著《DRG收付费與病种本钱绩效辦理摸索》一书行将出书之際，上海世瑞方华病院辦理咨询有限公司陈宏勋教员作為内部交换資料，引進台灣韩揆（美國明尼苏达大學病院辦理硕士、前台灣醫管所副传授）和许怡欣（美國威斯康新大學工業工程博士、台北醫學大學醫管所副传授）《按病种付费DRG道理》，對我来讲就像实時雨，我一口吻读完，该书深刻浅出的先容了美國與台灣的履历和教训，對付我钻研DRG收付费與病种本钱绩效辦理供给了更好的鉴戒。

陈宏勋教员是我2005年到上海交大肄業熟悉的，那時陈宏勋教员在交大安樂辦理學院卖力病院辦理班，我自费到上海進足浴粉,修，是陈宏勋教员给我开绿灯分期交膏火，有了机遇深刻進修病院辦理的机遇，我也很是感激和尊重陈宏勋教员，咱们在一块儿為病院做绩效咨询教导，陈教员严谨治學的立场、执着的對病院辦理寻求，也深深的影响了我，從陈教员身上我學到了很多，很是感激我的教员：陈宏勋，對我進修和事情上的帮忙和支撑。常怀感恩之心，才能學會做人，常怀感恩之心，奇迹才會樂成。

1、醫疗项目付费轨制阐發

该书总结了依照醫疗项目付费的四大本色：论量取酬、本钱加成、绝對公允、資本利用不受限定。依照醫疗项目付费，是几千年商定成俗的習气，這與以出產為主的要的經济形态社會相顺應，重要靠醫患之間的相信瓜葛。跟着第三方醫疗保险轨制的鼓起，患者看病醫保付费，醫患之間的相信再也不很首要，因為病院信息的紧张不合错误称，此付出模式最大發生的问題，是多辦事會、多做项目多赚钱，促使“過分醫治”，造成看病贵。

世界各地域的履历奉告咱们，因為依照项目付费轨制，各项控费辦法都是“堵”也都很难见效，致使醫保缴费尺度年年提高，病院收入年年爬升，這类後付费醫保付出轨制，永久难以節制病院對收入的驱動。醫保部分都在踊跃摸索，履行总额用度節制，在醫保总额前提必定的条件下，經由過程均次用度節制低落病院增收的感動。可是作為病院来讲，尽量在总额必定的条件下，經由過程逆向选择有益的病种，致使推脱大病沉痾征象產生。

2、单病种收费轨制鼎新推广

台灣醫保付出履行【论病例计酬】，是為了停止论量计酬不妥损耗醫疗資本，指望导醫疗功课于正规所测验考试的一种新型付出轨制，选择50個手術类DRG，转换為台灣DRG(论病例计酬)，依组合之分歧制订每组醫保付出代價给病院。该项轨制用時10余年，起头初病院抵牾情感不大，主如果由于不懂真实的DRG，健保局也采纳了机動变通的法子核实申报。也获得了较好的推广。但也存在一些问題：

（1）只选择手術病例，非手術病历没有选择

（2）病院层级付出點数差别没有必定的法例和观點可循

（3）单一费率差别付出无學理根本且欠安妥

（4）疾病紧张度區别不足

（5）核实申报划定不尽公道

（6）质量监視机制不完备

（7）申报手续繁琐文书繁杂

（8）用度转移可以產生

（9）总额節制问題

3、DRG付出轨制阐發

1967年由美國耶鲁大學Robert B. Fetter及其團队开辟(下称“Yale DRGs”)。尔後逐步在醫疗辦理钻研中利用。1970s年月末，Yale DRGs在美國新泽西州的付出轨制试點鼎新中利用，随落後行了改版。1983年，美國國會立法，老年醫疗保险(Medicare)利用基于DRGs的预支费轨制(DRGs-PPS)[11]。随後，DRGs陸续被欧洲、澳洲和部門亚洲國度引進，利用于這些國度的醫疗辦事辦理傍邊。美國的DRG付出尺度参考了病院本钱凹凸分类身分。根基用度以偿付一般診治某一疾病或病人所损耗的資本，如病院人力（美國有醫师费轨制，所有不包括醫师）、卫材、病房、折旧、辦理用度，每個DRG设定一個固定的费率（原则上是均匀费率），据评估其根基用度约占病院总本钱的44%，按照每一個病院的地舆位置、收治病人的种类等分歧，高的抵偿约占总本钱的47%，對付有讲授使命的增长間接本钱8%-13.99%。

台灣DRG则分歧，是基于同病同酬的理念，是依照ICD疾病码分类，不是依照本钱凹凸分类，DRG付出最大特點是利用了均匀法例，既對各個病院一年内收治的各类轻沉痾人，依疾病，临床病人及病人病情之分歧列组，對每個分组付给一個归纳综合代價，此代價是按照各病院本年申报用度计较所得的均匀代價，同時参考台灣病院及同类型病院耗费的均匀代價為准则，其实不是病院花几多就付出几多，出入病人分歧，也就是鼻炎藥膏,说打包付费。此付出方法，倒逼了病院自行節制節省本钱，與论量计酬，病院多做多收入分歧，對付停止醫疗用度上涨起到了较好的感化。DRG分类要素及分类逻辑包含：

一、大分类與小分类

大分类是指依照國際疾病分类，依人體器官、心理體系及疾病，斟酌病院功课習气大分為26类，称為26個MDCs；小分类由大分类在细分，現实為538個。

二、主診断、次診断、診断家属

病人住院的重要缘由，按照分类法则肯定主診断，除主診断今後的其他疾病作為次診断。診断家属指的是有不异診断或不异手術的各個DRG，但因病人春秋、有没有cc，或因疾病或醫疗处理方法的差别，而被分成几個DRG，這些有不异診断或不异手術的DRG合起来就是一個家属。

三、手術室手術、非手術室手術、手術层级

有些手術比力见简略，不必要進手術室舉行称為非手術室手術，有些手術较為繁杂坚苦，必要進入手術室手術，手術层级是指统一疾病手術醫治中，可能舉行多种分歧的手術纳入一體，以阶级（分级）區别，以主手術同一付出。

四、病人春秋

依照春秋分段共有，0-7岁、18岁以上、0.34岁、35岁以上及不分春秋5种，分歧春秋耗用資本分歧，DRG起头早期春秋分為8种，今後彻底取缔春秋區别，只趋資本损耗差别显著的疾病紧张水平划分。

五、病人道别

在26個MDC中只有MDC12和MDC1因此男女生殖體系疾病區别。

六、并發症與归并症

（1）并發症與：因疾病自己醫治或手術而致使另外一個疾病，虽属统一疾病，但分属分歧的DRG，依照有没有C.C區别

（2）归并症：病人本来就有的，會影响病情醫治的相干疾病，區别為同一診断家属内的两种分歧DRG，依照有没有C.C區别

七、出院状态

通常為指存活或灭亡，分為分歧DRG.

八、住院日

依照几何均匀住院日，算数均匀住院日仅做参考。

九、病例组合指数（CMI）

CMI是一种单一量值指数，是将各個診断损耗資本归并成一個可以量化病院產出與病例组合繁杂水平的单一指数，以DRG的相對于权值和病人总和所组成。

十、相對于权值（RW）

各個DRG组群均匀本钱與全部母群體均匀本钱的相比拟值。

十一、DRG價值

由DRG間权值的分歧来察看病院的总體產出，加之各個DRG所含有的病人数，表示病院產值的凹凸，权值越高病人越多。

1二、除外者和去极值

一些繁杂的病人，所损耗的資本和住院日超越公道范畴，称為除外者。用度除外者台灣采纳了上下各2.5%、去>95%及去2SD三种。

1三、去脂肪粒，行政DRG

所谓行政DRG是為了便利行政功课，現实上不代表一個疾病或診断。

4、對台灣DRG 2010首推方案评價

该书對台灣DRG 010首推方案评價，作者总结了9點，值得鉴戒和思虑。

（1）對DRG误會要解除：澄清论病例计酬與DRG计酬的瓜葛

（2）选择符合的或自界说的DRG版本

（3）包你發,制订公道的根基费率及附加付出法例

（4）創建台灣及各病院病人圖谱

（5）决议與总额预算制挂钩或脱钩

（6）研逆若何與現行各付出制交融或脱钩

（7）對DRG精力及内容缺失把握和增强提倡

（8）付出法例應以配套為主不以和谐為主

（9）建立专案组

5、我國DRG收付费轨制鼎新對病院的打击和影响

DRG付费付出鼎新，纵观世界各個地域推广今後，對病院都發生了重大的影响。在我國全民醫保創建早期，經由過程當局气力筹集了大量的醫保經费，病院成长也進入了史无前例的黄金期，病院范围扩大、醫疗前提也获得了较大改良，依照项目收付费轨制，促使病院收入進入了粗放式范围成长之路。陪伴着生齿老龄化加快、慢性疾病谱变革，醫保基金的有限性，與公众對醫疗保障需求无穷性，與病院對收入驱動的无穷性，三方的抵牾日益凸起和锋利。醫保依照醫疗项目付出轨制，促使病院多做项目多收入，跟着醫保經费從“丰”到“缺”，醫保穿底危害大增，醫保起头“差钱了”，DRG付出轨制鼎新、病种收付费、临床路径等醫改行動反复，醫保付出轨制鼎新不能不發。從依照项目收付费走入到依照DRG病种收付费，是汗青的必定选择，是不以人的意志為转移，是一场庞大的变化，對病院醫疗舉動的打击和影响势必是庞大的。

一、對醫疗舉動的影响

传统的按项目後付费轨制，我國醫疗付出方法一向采纳後付制，指醫疗保险方在用度產生後，按投保人以現实產生的醫疗用度為根本向醫疗机构舉行付出。其错误谬误是醫疗收入與辦事用度付出直接挂钩，易引诱病院供给過分的醫疗辦事；易使病院单方面寻求對大病、沉痾的醫治，而轻忽常见疾病、多病發的防治；對醫疗保险机构来讲，醫疗付出不成估计，醫疗辦事项目繁多，审核量大；病院和患者之間没有創建内涵的用度制约，可能致使病院醫疗辦事、醫疗辦事代價和醫疗用度难以節制，敏捷上涨；患者有可能接管反复的、乃至不需要的醫疗项目辦事，使醫疗用度分歧理增长，加剧就診包袱。转换為按DRGs病种预支费轨制，與供给醫疗项目辦事几多无直接瓜葛，對付多做项目多收入是一种限定，若何变化传统的醫疗辦事舉動模式，病院就進一步完美對醫护职员的绩效稽核，醫护职员的收入再也不彻底以所做项目标几多来定，與出入節余脱钩，而與事情质量，事情效力，辦事立场等来定，對病院辦理習气变化提出了新请求。

二、醫保部分推广DRG必要思虑

（1）病种社會均匀本钱测算是关头

醫保部分制订DRGs付出代價，关头要舉行病种社會平手本钱测算，只有經由過程對區域各家醫疗机构的病种舉行汇总梳理，测算社會均匀本钱，或说病种行業本钱。

（2）测算尺度病种本钱

依照區域内病种的現实直接本钱测算，不要测算間接本钱，間接本钱各家病院很难區别，甚麼是公道的，甚麼是分歧理的，直接本钱包含，病种的人力本钱、病种的药品本钱、病种的耗材本钱、病种的装备折旧、病种的其他直接本钱等。参照临床路径测算，病种的尺度本钱，作為DRGs醫保付出的参考。

（3）肯定公道的間接本钱抵偿率

醫保部分必要依照區域测算的DRGs病种本钱資料，原则上履行同病同價，连系今朝实際，肯定間接本钱抵偿率，依照病院级别和范围适度有所區分。

（4）病种稽核监控

醫保部分设定病种稽核法子，选择KPI比方，药占比、耗材比、自费率、30天在入院率、患者得意度等。

三、病院應答DRG推广的计谋思虑

一旦真的施行DRG病种收付费政策，病院必需面临，只有采纳邃密化辦理。

（1）钻研醫保政策

病院必要采纳因應應答，钻研醫保付出政策变革。

（2）提早做好DRG根本事情

DRG 病种付出轨制大势所趋，病院必要未雨缱绻，提早做好根本事情，做好本钱测算。

（3）應答會商

在醫保付出轨制鼎新的時辰，供给病种本钱测算明细，與醫保部分做好协商沟通，获得上風。

（4）創建病种本钱绩效辦理轨制

在DRG病种限费施行的前提下，推广临床路径，强化病种本钱核算，與尺度病种本钱，與醫保部分付出限额，舉行比拟阐發，履行病种绩效鼓励稽核轨制，節余鼓励，超支惩罚，同時严酷质量稽核。

总之，DRG成為将来的醫保付出轨制的主流，醫保部分和病院城市加倍存眷，未雨缱绻才是真。